第五STEP なぜなぜ分析
なぜなぜ分析とは、なぜ・なぜを繰り返して、事実を確認してい く手法です。すなわち、現象を引き起こすさまざまな要因をあげて、 そのひとつ、ひとつを調査していきます。 ＯＫと判断した場合には次の要因調査に移ります。 その際、要因に漏れのないようにしなければなりません。そのためには、起こっている現象について、原理・原則を勉強して理解することです。
ななぜなぜ分析 流れ図
①分析対象
現象の把握が不十分であると分析要因が広がり、原因探しがぼやけて しまい、真の原因が追究できません。これは、現象の範囲を広く捉え過 ぎたことが原因です。
現象は現場・現物で見たままの事実を素直に表現し、１つの事象に絞り込むと分析展開をしやすくなり、真の要因の発掘を容易にさせます。
なぜなぜ分析 現象はひとつに絞る
②あるべき姿からのアプローチ
不具合の要因とは「あるべき姿(条件)」が変化したものです。
機能を正常な状態で保つための必要な条件が欠落して、すべてが揃わない場合に不具合は発生します。
あるべき姿からのアプローチは、不具合に対し管理されていなければならな い項目(条件)は何かを分析前に調査し、その項目を現場・現物・現象に合わ せて比較、検証します。
そこで差があるモノだけに焦点を絞って｢なぜそれが起こったのか｣を系統的 に求め、これ以上、分解できない(再発防止策が打てる)ところまで分析をま す。
別の言い方をすると｢あるべき姿(良い結果を生む条件)｣とその問題になっているモノ、事象とを比較することで、問題を探っていく方向性を決定します。
なぜなぜ分析 あるべき姿からのアプローチ
なぜなぜ分析 事例
なぜなぜ分析 事例
第六STEP 復元と改善案の立案
真の原因で基準、標準が何らかの理由でズレてしまい不具合が発生する場合も多いのでその際はズレていた基準、標準を修正（復元）して、不具合が直るかを確認します。
基準、標準がズレがない場合は改善案の検討に入り具体的な対策を検討します。
復元と改善の立案
第七STEP 標準化、水平展開
標準化：
改善で明確になった項目を基準書、標準書に落とし込み、維持していけるように標準化を行います、具体的は下記のように行います。
・維持すべき管理項目、管理周期
を決める
・チェックシートなど管理の道具を活用する
・作業ルールを明確にする
・ワンポイントレッスンシートなどを作成して活用する
水平展開：
他の機械設備に水平展開することで、数倍の効果が期待できます。
改善項目が活用できる設備を検討し、それらへの展開計画を立てます。
パッと読むための見出し
まとめ
なぜなぜ分析は真の原因を追究するために細部まで分析をすすめる方法です。
おおきな事故、問題の真の原因は小さな要因を放置することから始まります。
誰もが気が付かない、見えない小さなところに潜んでいます。
日本では建築家のミース・ファン・デル・ローエの『神は細部に宿る』の言葉が有名ですがアメリカで最近、ミースより半世紀ほど前のGustave Flaubertが唱えた言葉がポピュラーだそうです。
the devil is in the details
悪魔は細部に宿る（諺：あらゆる細部に落とし穴が潜む）
細部には神も悪魔も棲んでいます、それを見つけ、活かすか、殺すかは貴方しだいです。
神と悪魔
参考文献：
１．トヨタ生産方式―脱規模の経営をめざして 大野 耐一 (著)
２．なぜなぜ分析 習得の7ステップ―真の原因をつかめ!
小松 正 (監修), JIPMソリューションなぜなぜ分析研究会 (編集)
slideshare ダウンロード資料（PDF)
パワーポイントで作成した資料です。
なぜなぜ分析 演習問題
現場でのなぜなぜ分析の具体的事例をスライドシェアーにアップしました。
